Cukrzyca ciężarnych - co oznacza wysoki poziom cukru w ciąży?

Cukrzyca w ciąży występuje już u 5-7 % kobiet. Jest to choroba metaboliczna polegająca między innymi na zwiększonym stężeniu cukru we krwi. Czym jest dokładnie, o sposobach diagnostyki, leczenia i jakie są możliwe powikłania w cukrzycy dowiecie się w tym artykule.

Podział cukrzycy jest dość złożony, ale w każdym przypadku kluczową rolę odgrywa hormon - insulina – wydzielany przez trzustkę. Taka sytuacja ma na przykład miejsce  gdy wzrasta stężenie cukru we krwi, po posiłku. Dzięki insulinie cukier przemieszcza się z krwi do komórek, gdzie służy jako paliwo niezbędne do ich prawidłowej pracy całego organizmu.

Podział cukrzycy Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO):

• Cukrzycę typu I- początek choroby zazwyczaj w dzieciństwie, spowodowany niedoborem insuliny,

• Cukrzycę typu II- początek choroby zazwyczaj w wieku średnim, spowodowany odpornością tkanek na działanie insuliny,

• Cukrzycę ciężarnych- po raz pierwszy występuje lub jest diagnozowana w czasie ciąży, spowodowana zaburzeniami tolerancji glukozy

Opis poszczególnych typów:
Cukrzyca typu I – (insulinozależna) występuje w 0,1-0,4% ogólnej populacji, w różnych grupach wiekowych, zaczynająca się poniżej 30 roku życia (zazwyczaj w dzieciństwie). Wysokie poziomy cukru u ciężarnej, szczególnie w pierwszych trzech miesiącach ciąży mogą prowadzić do wad rozwojowych płodu lub poronień.
Ciąża zmienia przebieg cukrzycy, a cukrzyca pogarsza wyniki położnicze. utrzymywanie stężenia glukozy we krwi na wyrównanym poziomie ma niesamowicie istotne znaczenie dla prawidłowego przebiegu ciąży oraz rozwoju płodu.
Głównym czynnikiem regulującym metabolizm węglowodanów jest insulina, gdzie niedobór powoduje podwyższenie poziomu cukru w surowicy krwi (hyperglikemia) oraz jego wydalanie wraz z moczem przez nerki (glikozuria).

Cukrzyca typu II- Jest to typ nie wymagający leczenia insuliną, występujący u osób powyżej 30. roku życia. Wywoływana jest niewystarczającą ilością receptorów insulinowych w tkankach, aby zapewnić prawidłowy poziom glukozy we krwi, stan ten często nazywany jest opornością na insulinę.
Chorzy z tym typem cukrzycy mają charakterystyczną sylwetkę w kształcie jabłka. Wiąże się to ze zwiększoną ilością tkanki tłuszczowej w okolicy brzuchu, która osłabia wrażliwość na insulinę receptorów insulinowych znajdujących się w dużej ilości w mięśniach prostych brzucha. U chorych pojawia się zwiększony apetyt, wywołany nadmiernym uwalnianiem insuliny w odpowiedzi na podwyższone stężenie glukozy we krwi, co prowadzi do przyrostu masy ciała. Naukowcy uważają, że w cukrzycy typu II, odgrywają geny przekazywane od rodziców.

Cukrzycę ciężarnych- określa się jako różnego stopnia nietolerancję glukozy, pojawiającą się w ciąży lub po raz pierwszy w czasie ciąży rozpoznaną. Dotyka ona około 2-4% ciężarnych. Cukrzyca ciążowa stanowi około 90% cukrzycy towarzyszącej ciąży, zaś pozostałe 10% obejmuje głownie cukrzycę typu I, która pojawiała się jeszcze przed zajściem w ciąże. Niektóre przypadki cukrzycy ciężarnych mogą być początkiem cukrzycy typu II. Najczęściej jednak omawiany stan wynika z większego zapotrzebowania na insulinę w wyniku przemian metabolicznych w ciąży i działania hormonów antagonistycznych w stosunku do hormonów endokrynnych trzustki. Objawy cukrzycy ciężarnych bywają zwykle mało widoczne, jednak skutki nie leczenia mogą być poważne dla płodu i matki.
  
Opieka przed koncepcyjna- (planowanie ciąży a czynniki występowania cukrzycy ciężarnych):
Każda kobieta zgłaszająca się do lekarza pierwszego kontaktu, która planuje zajść w ciążę, powinna mieć przeprowadzony wywiad w kierunku występowania u niej czynników ryzyka cukrzycy ciążowej. Do czynników tych zalicza się:

• Ciąża po 35 roku życia,
• Liczne porody (wieloródki),
• Kobiety, które urodziły dzieci >4000g
• Urodzone dzieci z wadami wrodzonymi
• Nadciśnienie tętnicze
• Nadwaga, otyłość przed ciążą 
• Rodzinne występowanie cukrzycy typu II 
• Rozpoznana cukrzyca ciężarnych  w poprzednich ciążach
  

Diagnostyka i leczenie objawów cukrzycy
Aby wcześnie wykryć i leczyć cukrzycę u wszystkich ciężarnych wykonuje się test przesiewowy, doustny obciążenia 50 g glukozy:

• Badanie wykonywane jest między 24-25 tygodniem ciąży
• Nie wymaga badania na czczo, pomiar wykonuje się po raz pierwszy godzinę od podania 50 g glukozy
• Interpretacja wyników: norma-140mg/dl, nie wymaga dalszej diagnostyki; wartość 140-180mg/dl oznacza wynik nieprawidłowy- konieczna weryfikacja testem obciążenia 75 g glukozy; wartość >180 mg/dl- nieprawidłowa, duże ryzyko hiperkaliemii, wskazana hospitalizacja i po dobowej kontroli profilu glikemii rozpoznanie cukrzycy lub weryfikacja testem obciążenia 75 g glukozy.
  

Wszystkie kobiety ze stwierdzoną cukrzycą powinny być objęte kompleksową opieką położniczą, która obejmuje po za badaniami laboratoryjnymi, edukację w zakresie kontroli glikemii, diety oraz stosowania insuliny. Leczenie rozpoczyna się od diety cukrzycowej, a w przypadku braku jej skuteczności wdraża się leczenie insuliną. Ciężarna powinna spożywać 6-8 niezbyt obfitych, bogatobiałkowych posiłków, oraz ograniczyć podaż cukrów prostych, znajdujących się głównie w słodyczach i owocach.  Leczenie cukrzycy w ciąży obejmuje trzy zasadnicze elementy- dietę, umiarkowany wysiłek fizyczny oraz insulinoterapię. Podstawę do wyboru leczenia stanowi stężenie glukozy we krwi ciężarnej, a celem jest uzyskanie normoglikemii.

Gdy konieczne jest leczenie insuliną, ciężarna musi nauczyć się samodzielnie oznaczać poziom glikemii za pomocą glukometru, oraz umieć podawać sobie zastrzyki z insuliny, za pomocą tak zwanych penów (automatycznych strzykawek). Wyżej wymienione umiejętności są proste i kobiety bardzo szybko je opanowują bez większych problemów. Insulina podawana jest podskórnie 4-5 razy na dobę (ilość wstrzyknięć zależy od poziomu glikemii).
Kobiety, które miały stwierdzoną przed ciążą, cukrzycę typu II, stosujące leki doustne, w czasie ciąży muszą ją zastąpić na wstrzyknięcia podskórne z insuliny. A to ze względu na to, że leki przeciwcukrzycowe, mają działanie teratogenne. Oznacza to, że ich stosowanie w czasie ciąży wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych u płodu.

Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży
Cukrzyca w ciąży może prowadzić do takich powikłań jak:

• Wielowodzie
• Poród przedwczesny
• Infekcje dróg moczowych
• Nadciśnienie i stan przedrzucawkowy
• Poronienie
• Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
• Zakończenie ciąży poprzez cięcie cesarskie 50-60%
  

Należy pamiętać, że częstość i nasilenie tych powikłań zależy bardzo wyraźnie od poprawności leczenia cukrzycy od początku ciąży.

Sposób zakończenia ciąży
Najkorzystniejszym sposobem ukończenia ciąży jest poród siłami natury w terminie. W przypadku, gdy badania ultrasonograficzne wykazują masę płodu powyżej 4000g, zalecane jest cięcie cesarskie. Po porodzie, zapotrzebowanie na insulinę położnicy maleje o 30-50%, dzięki czemu dawki są stopniowo zmniejszane, aż do całkowitego odstawienia, gdy poziom glikemii jest prawidłowy.  Po okresie połogu (czyli po 6 tygodniach od porodu) kobieta powinna mieć wykonany test tolerancji glukozy. Na tej podstawie lekarz prowadzący decyduje o całkowitym odstawieniu insuliny lub kontynuacji leczenia. Najczęściej dalsza terapia nie jest konieczna. Jednak istnieje ryzyko rozwoju cukrzycy w następnej ciąży lub w starszym wieku kobiety (u 50 % kobiet, u których stwierdzono w czasie ciąży cukrzycę ciężarnych, w ciągu kolejnych 10-15 lat rozwija się cukrzyca jawna)