Badanie pracy serca i układu krwionośnego

Choroby układu krążenia są obecnie jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na terenie Polski. Wiele z zachorowań wynika ze stylu życia prowadzonego przez samego chorego. Pacjent zgłaszający się do lekarza może przedstawiać niżej wymienione objawy...

Wywiad (zapytaj o występowanie):

• Bólu w klatce piersiowej - od kiedy, charakter bólu (ściskanie, pieczenie, kłucie, dławienie; rozlany, tępy czy punktowy, ostry), lokalizacja bólu, w jakich sytuacjach się nasila (np. po wysiłku, przy ruchach, po posiłku), czy promieniuje do innych części ciała.
• Kołatania w klatce piersiowej, nieprzyjemne uczucie bicia serca — w jakich sytuacjach, jak często, objawy towarzyszące, jakie leki przyjmuje chory.
• Omdleń — jak często, w jakich sytuacjach, czy jest związane ze zmianą pozycji ciała, czy towarzyszą temu objawy przepowiadające, czy występują dodatkowo drgawki, jakie leki przyjmuje chory.
• Obrzęków — lokalizacja, kiedy się nasilają, czy pacjent choruje na inne choroby mogące być przyczyną obrzęków (niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy, niewydolność żylna).
• Duszności — w jakich sytuacjach się pojawia lub nasila, od kiedy pacjent ją odczuwa, jak długo się utrzymuje, czy występują inne objawy towarzyszące.
• Kaszlu — czy suchy, czy z odkrztuszaniem wydzieliny, od kiedy, w jakich porach dnia czy sytuacjach się nasila, jak często występuje, jakie leki przyjmuje chory.
• Krwioplucia — czyli odkrztuszania krwi lub krwistej plwociny z dróg oddechowych. Zapytaj, od kiedy, jakie cechy charakteryzują krwioplucie i jakie objawy towarzyszą krwiopluciu (ból w klatce piersiowej, kaszel, duszność).
  

Przyczyny krwioplucia z objawami towarzyszącymi:

Obfite odkrztuszanie plwociny podbarwionej krwią - rozstrzenie oskrzeli.

Plwocina ropna i krwista — zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, jeśli dodatkowo występuje gorączka - zapalenie płuc lub ropień płuca.

Plwocina różowa i pienista — niewydolność serca lewokomorowa lub zwężenie zastawki mitralnej.

Krwioplucie z dusznicą — zwężenie zastawki mitralnej.

Krwioplucie z ostrym bólem opłucnowym wskazuje na zatorowość płucną z możliwym zawałem płuca.

Sinica z krwiopluciem u chorego z wrodzoną wadą serca — zespół Eisenmenger.i.

Odpluwanie samej krwi — nowotwory płuc, malformacje tętniczo-żylne, zatorowość płucna.

Odpluwanie krwi i spadek masy ciała — nowotwory płuc, gruźlica płuc.

• Zmęczenia — od kiedy, w jakich sytuacjach się pojawia, na które piętro chory może wejść bez potrzeby odpoczynku.
• Nykturii - oddawania moczu w nocy.
• Chromania przestankowego - czy występuje ból kończyn dolnych po przejściu pewnej odległości, który mija po odpoczynku.
  

Czy występują inne czynniki ryzyka lub schorzenia;

• palenie tytoniu,
• choroby towarzyszące,
• stosowane leki,
• obciążony wywiad rodzinny w kierunku chorób układu krążenia.
  

Oglądanie i badanie powierzchniowe:

• Zwróć uwagę na zachowanie pacjenta (czy jest spokojny, pobudzony, przestraszony, apatyczny itd.)
• Sprawdź, czy występuje sinica (centralna, obwodowa), palce pałeczkowate, krwawienie podpaznokciowe, poszerzenie żył szyjnych (pacjent ułożony pod kątem 45 stopni), wzmożona potliwość.

Oceń:

Lokalizację i charakter uderzenia koniuszkowego prawidłowo V/VI przestrzeń międzyżebrowa, linia środkowo-obojczykowa.

Obecność tętnienia nad mostkiem (dołek jarzmowy) i pod mostkiem (dołek sercowy).

Drżenie klatki piersiowej.Mruk skurczowy, rozkurczowy, skurczowo-rozkurczowy Opukiwanie serca

 

Stłumienie bezwzględne

Stłumienie względne

Granica prawa

Lewy brzeg mostka od IV do VI żebra

0,5 cm na zewnątrz od prawego brzegu mostka

Granica górna

Dolny brzeg IV chrząstki żebrowej

III międzyżebrze

Granica lewa

Wypukły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej

1 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej

Granica dolna niemożliwa do oznaczenia ze względu na stłumienie wątrobowe.


Osłuchiwanie serca

 Miejsca osłuchiwania zastawek serca:

• Zastawka dwudzielna- okolica uderzenia koniuszkowego serca (V-VI przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej).
• Zastawka trójdzielna — prawy brzeg mostka, w miejscu przyczepu IV chrząstki międzyżebrowej.
• Zastawka aortalna — II przestrzeń międzyżebrowa, przy prawym brzegu mostka. Zastawka płucna — II przestrzeń międzyżebrowa, przy lewym brzegu mostka.

Tony serca:

• Ton pierwszy powstaje na skutek zamknięcia zastawki mitralnej i trójdzielnej. Jest dłuższy i cichszy niż ton drugi. Najlepiej słyszalny w okolicy koniuszka serca.
• Ton drugi powstaje na skutek zamknięcia zastawki aortalnej i płucnej. Jest krótszy i głośniejszy od pierwszego. Najlepiej słyszalny w miejscu osłuchiwania zastawki aortalnej. Należy określić, czy ton jest głośny czy cichy oraz czy występuje rozdwojenie tonu.

Czy występują dodatkowe zjawiska osłuchowe - świadczące najczęściej o patologii serca:
Tony dodatkowe:

• Ton trzeci (może wystąpić u zdrowych dzieci i młodzieży, u dorosłych - niewydolność lewokomorowa), (może wystąpić u zdrowych dzieci i młodzieży, u dorosłych - np. w ciężkim nadciśnieniu tętniczym, zwężeniu zastawki mitralnej).

Kliki - krótkie dźwięki o dużej częstotliwości, mogące powstawać w czasie skurczu:

• kliki wczesnoskurczowe (np. zwężenie zastawki, poszerzenie aorty lub tętnicy płucnej),
  
• kliki śródskurczowe
• późnoskurczowe (wypadanie płatka zastawki mitralnej).
  

Szmery serca:

• Szmery skurczowe (np. zwężenie zastawki aortalnej lub płucnej).
• Szmery rozkurczowe (np. niedomykalność zastawki aortalnej lub płucnej).
• Szmery ciągłe (maszynowe; np. przetrwały przewód Botalla).
• Tarcie osierdziowe (w zapaleniu osierdzia).
• Stuk osierdziowy (objaw patognomiczny dla zaciskającego zapalenia osierdzia).
  

Tętno tętnicze
Prawidłowo 50-100/min, optymalnie 60-80/min. Tętno można badać na tętnicy promieniowej, tętnicy ramiennej i tętnicy szyjnej.Badanie tętna w czasie osłuchiwania serca pozwala na wykrycie deficytu tętna (i no na obwodzie< częstość pracy serca), świadczącym o nieprawidłowej pracy serca.

W celu oceny tętna określa się:

• wypełnienie - zależy od amplitudy ciśnienia krwi (duże, małe, dziwaczne, i przemienne),
• napięcie — siła oporu przeciwstawiająca się palcom bada, miękkie), chybkość - zależy od szybkości wypełniania i opróżniania się  (szybkie,leniwe)miarowość tętna (miarowe, niemiarowe).
  

Należy sprawdzić obecność tętna na tętnicach kończyn dolnych:

• na tętnicy udowej (pachwina), podkolanowej (dół podkolanowy), tętnicy grzbietowej stopy (bocznie od ścięgna prostownika długiego palucha), tętnicy piszczelowej tylnej (za kostką przyśrodkową).

Ciśnienie tętnicze:
Wartości prawidłowe: ciśnienie skurczowe do 140 mmHg, rozkurczowe do 90 mmHg. Pomiar ciśnienia tętniczego należy wykonać podczas każdego badania przedmiotowego. Pomiar powinien być wykonywany sfigmomanometrem rtęciowym lub sprężynowym. Przed pomiarem pacjent powinien odpocząć przez 5 min., na siedząco. Ramię, na którym wykonuje się pomiar, powinno znajdować się na wysokości serca. Pomiar powinien być wykonany na obu ramionach, a następne pomiary na ramieniu, które miało wyższe wartości ciśnienia. Mankiet powinien obejmować 2/3 obwodu ramienia, dolna krawędź mankietu powinna znajdować się około 3 cm nad zgięciem łokciowym, stetoskop przykłada się w miejscu wyczuwalnego tętna w zgięciu łokciowym. Mankiet należy wypełnić 30 mmHg powyżej ciśnienia, przy którym zanikało tętno na tętnicy promieniowej, powietrze należy wypuszczać z szybkością 2—3 mmHg na sekundę bądź na jedno uderzenie serca.
Ciśnienie skurczowe - pierwszy usłyszany ton. Ciśnienie rozkurczowe - moment, w którym tony ucichły.

Układ żylny
Należy zwrócić uwagę na wygląd żył kończyn dolnych - czy występują teleangiektazje, żylaki, rumień wokół naczyń żylnych. Dotykiem należy zbadać zgrubienia lub stwardnienia ścian żylnych, nadmierne ocieplenie obszaru wokół żyły.
W przypadku występowania zakrzepicy żył głębokich podudzia czasami stwierdza się dodatni objaw Homansa — ból łydki przy zgięciu grzbietowym stopy.