Zaburzenia rytmu serca - czy zawsze należy je leczyć?

Tak postawione pytanie ilustruje szerszy problem konieczności wkraczania z leczeniem tzw. małych problemów ze zdrowiem. Pacjent zgłasza różne dolegliwości. Rozwój farmakoterapii, oferującej lekarzowi coraz to nowe leki, stwarza pokusę wykorzystania ich w każdej nadającej się ku temu okazji. Również pacjent żyje obecnie w przekonaniu, że wszystko w zakresie farmakoterapii staje się dostępne i skuteczne. Czy również w przypadku zaburzenia rytmu serca?

Konkretnie rozpatrywany problem zwalczania każdej arytmii wiąże się również z jej nagminnym występowaniem. Każdy z nas odczuwa okresowo z różną częstością i różnym nasileniem - nierówne bicie serca. Żyjemy z tym długie lata i najczęściej nic się nie dzieje. Czy zatem taka arytmia jest chorobą i czy należy ją leczyć?

Aby odpowiedzieć na to pytanie, lekarz musi dokładnie wiedzieć, co kryje się pod okresowo występującą arytmią. Wypytuje pacjenta o objawy towarzyszące: czy występują bóle w klatce piersiowej? Jeśli tak, to jakiego charakteru? Jak długo trwają? Czy występują zawroty głowy? Czy dochodzi do omdleń? Czy arytmii towarzyszy uczucie duszności?

Uzyskanie odpowiedzi jest pomocne w ocenie wagi problemu: dodatkowych informacji udzielają badanie pacjenta i testy. Wynika z nich, że pacjent ma np. nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową lub wadę serca. Ale bywa i tak, że postępowanie diagnostyczne wprawdzie nie wykrywa żadnej organicznej choroby serca, lecz pacjent w rozmowie z lekarzem ujawnia złą tolerancję arytmii: wyraża się to najczęściej niepokojem i „oczekiwaniem najgorszego".

Często się słyszy: „doktor mówi mi, że z moim sercem jest wszystko w porządku, a ja się czuję fatalnie". Czy zatem w takiej sytuacji nie podać leku przeciwarytmicznego, który przyniesie oczekiwaną ulgę? Odpowiedź nie zawsze jest łatwa. Sytuację komplikuje fakt, zgodnie z którym leki przeciwarytmiczne wywierają działania niepożądane - mogą działać arytmogennie, a niektóre z nich - również kardiodepresyjnie. A więc czy warto?

W każdym przypadku obowiązuje zasada rozważenia wszystkich „za" i „przeciw". A zatem rachunek „korzyści i strat" - co przeważa? (Jeden z wybitnych polskich lekarzy zwykł mawiać: „leczenie nie powinno być cięższe od choroby").

Istnieje kategoria lekarzy wyrażających opinię, że „nie zaszkodzi spróbować". Ale dane dotyczące nowych, silnie działających leków i związanych z nimi działaniami niepożądanymi nakazują zachowanie ostrożności: okazuje się, że niekiedy „spróbować" znaczy „zaszkodzić".

Pouczające w tej kwestii są wyniki badania o kryptonimie CAST (Cardial Arrhythmia Suppression Trial), poświęcone ocenie efektu działania leków antyarytmicznych stosowanych u chorych z zawałem serca. Podstawowym celem tego studium było udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy zwalczanie skurczów dodatkowych, wikłających przebieg zawału przyczynia się do wydłużenia przeżycia chorych, ocenianego w dalszej perspektywie.

Okazało się, że w ciągu niespełna roku po zawale umieralność w grupie chorych leczonych przeciwarytmicznie była blisko trzykrotnie większa niż w grupie pacjentów nieotrzymujących tych leków. Ponadto w grupie leczonej przeciwarytmicznie częstość zgonów z powodów innych niż zaburzenia rytmu była przeszło trzykrotnie wyższa niż w grupie chorych nieotrzymujących leków antyarytmicznych. Ujawnione w trakcie badań CAST trendy stały się przyczyną przerwania badania z racji ryzyka związanego z realizacją protokołu badawczego.

Czy wyniki badań CAST dyskwalifikują terapię przeciwarytmiczną? Oczywiście nie: chodzi jednak o to, aby nie stosować jej w każdym przypadku z pominięciem indywidualnej analizy wszystkich „za" i „przeciw".

Podstawowe zalecenia dotyczące leczenia arytmii brzmią zatem następująco:

• Nie należy leczyć tzw. łagodnych arytmii o przebiegu bezobjawowym - chyba że wiążą się z dającym się przewidzieć ryzykiem.
• Mając arytmię, staraj się dobrze ją tolerować, nie sięgając po leki przeciwarytmiczne, pod warunkiem że „palpitacje" przebiegają łagodnie.
• Przy złej tolerancji arytmii przyjmuj leki o najmniejszym ryzyku wystąpienia objawów niepożądanych. Przykładem mogą być beta-blokery - leki o skądinąd dużej skuteczności.

W przypadku zaburzeń rytmu o znaczącym, niekorzystnym ryzyku prognostycznym lub arytmii o przebiegu klinicznie „złośliwym" (prezentującym lub zapowiadającym niebezpieczeństwo groźnych następstw) wybierz najskuteczniejszy lek - lub implantowany kardiowerter-defibrylator. Podstawą wyboru powinna być wnikliwa ocena wyników właściwych testów diagnostycznych.