Leczenie w ramach NFZ

Leczenie w ramach dyrektywy transgranicznej

Publikacja: 16 lipiec 2018 Ostatnia aktualizacja: 19 lipiec 2018
Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, zwana inaczej „dyrektywą transgraniczną” powstała w celu ulepszenia funkcjonowania jednej z podstawowych zasad zjednoczonej Europy – swobody przepływu usług. Wprowadzenie dyrektywy transgranicznej służy urzeczywistnieniu działań Unii Europejskiej zapewniających wysoki poziom ochrony zdrowia ludzkiego.
Od wejścia w życie ustawy implementującej dyrektywę transgraniczną wyjeżdżający lub zamieszkujący w innym państwie UE pacjent polski będzie mógł korzystać ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w dwóch odrębnych systemach prawnych:
  • w ramach unijnej koordynacji systemów zabezpieczenia zdrowotnego dostępnej od dnia przystąpienia Polski do UE,
  • w ramach opieki zdrowotnej udzielonej zgodnie z postanowieniami dyrektywy transgranicznej oraz ustawy implementującej dyrektywę transgraniczną.
Każdy z tych systemów rządzi się odmiennymi prawami i nakłada różne obowiązki na osoby z nich korzystające. Wybór systemu, zgodnie z którym będą udzielane świadczenia zdrowotne w państwach UE pozostaje w gestii pacjenta. Przed skorzystaniem z leczenia za granicą warto zapoznać się z zasadami jego udzielania.

Podstawowe zasady udzielania świadczeń wynikające z dyrektywy transgranicznej:

  • Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w kwocie nie wyższej, niż płaci za dane świadczenie polskim świadczeniodawcom, i nie wyższej, niż faktycznie poniesiona.
  • Zwrot kosztów dotyczy gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, czyli takich, które przysługują osobom ubezpieczonym w Polsce, z wyłączeniem świadczeń niepodlegających finansowaniu w ramach dyrektywy.
  • W przypadku niektórych świadczeń opieki zdrowotnej możliwość uzyskania zwrotu kosztów warunkowana jest koniecznością uzyskania uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.
  • Jeśli w Polsce na dane świadczenie wymagane jest skierowanie lub zlecenie, to posiadanie tego typu dokumentu jest jednym z warunków uzyskania zwrotu kosztów świadczenia udzielonego w innym państwie członkowskim UE.
  • Wykaz przykładowych świadczeń gwarantowanych, wraz ze stawką zwrotu, czyli uśrednioną ceną, jaką płaci za nie NFZ polskim świadczeniodawcom, znajduje się na stronie internetowej Krajowego Punktu Kontaktowego.
  • Wniosek o zgodę na leczenie wymagające uprzedniej zgody Dyrektora OW NFZ, a także wniosek  o zwrot kosztów należy składać na obowiązujących drukach, do właściwego oddziału NFZ.  
  • Postanowienia dyrektywy transgranicznej nie obowiązują w państwach EFTA

Świadczenia niepodlegające finansowaniu w ramach opieki transgranicznej

1) obowiązkowe szczepienia ochronne
2)  opieka długoterminowa, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego
3)  przydział i dostęp do narządów przeznaczonych do przeszczepów; obejmuje wszelkie czynności związane z pobraniem i przeszczepieniem komórek, tkanek i narządów

Świadczenia wymagające uprzedniej zgody dyrektora OW NFZ

  • świadczenia wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do następnego dnia, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń
  • pozytonowa tomografia emisyjna (PET)
  • tomografia komputerowa
  • rezonans magnetyczny
  • badania medycyny nuklearnej
  • badania genetyczne
  • leczenie w ramach programów lekowych
  • terapia izotopowa
  • teleradioterapia stereotaktyczna
  • terapia hiperbaryczna
  • wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne

Wnioskowanie o wydanie zgody

Wniosek do dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE świadczenia opieki zdrowotnej jest załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia. Wszystkie wzory wniosków dotyczące leczenia za granicą dostępne są na stronie internetowej ZOW NFZ. Fundusz będzie mógł odmówić wydania wymaganej zgody na skorzystanie ze świadczenia za granicą, jeśli dane świadczenie będzie mogło być udzielone w Polsce w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi, z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia pacjenta i prawdopodobnego przebiegu choroby.

Wnioskowanie o zwrot kosztów

Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej jest załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia.
Wszystkie wzory wniosków dotyczące leczenia za granicą dostępne są na stronie internetowej ZOW NFZ. Wypełniony i uzupełniony o wymagane załączniki wniosek należy złożyć do oddziału wojewódzkiego NFZ. Do wniosku o zwrot kosztów należy dołączyć oryginał rachunku oraz potwierdzenie pokrycia całości kosztów świadczenia, jeśli nie wynika to z załączonego rachunku.
Warunkiem uzyskania zwrotu kosztów jest posiadanie wymaganych skierowań, zleceń lub recept, wydanych przez osoby uprawnione do ich wystawiania, zgodnie z przepisami polskimi lub innego państwa członkowskiego UE.
Wszystkie załączniki do wniosku muszą być przetłumaczone na język polski. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.
Na wyraźny wniosek pacjenta, świadczeniodawca w państwie leczenia ma obowiązek zamieścić wszystkie niezbędne informacje, które pozwolą na jednoznaczne ustalenie udzielonych świadczeń, wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia lub wyrobów medycznych, a także na ich odpowiednią wycenę wg stawek obowiązujących w Polsce oraz na określenie przysługującej kwoty zwrotu.

Termin składania wniosku o zwrot kosztów

Wniosek o zwrot kosztów składa się w terminie do 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego wniosek dotyczy.

Termin rozpatrywania wniosku o zwrot kosztów

Rozpatrywanie wniosków odbywa się w trybie postępowania administracyjnego. Termin rozpatrzenia wniosku bez konieczności prowadzenia postępowania wyjaśniającego wynosi 30 dni od dnia wszczęcia postępowania; jeśli konieczne jest postępowanie wyjaśniające – do 60 dni. W przypadku prowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale zagranicznego punktu kontaktowego – zwrot kosztów bądź wydanie decyzji o odmowie zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania.

Zwrot należnej kwoty

Zwrot należnej kwoty powinien nastąpić w ciągu 7 dni od dnia, w którym ZOW NFZ podejmie wiadomość, że decyzja stała się ostateczna, lub do dnia 31 stycznia następnego roku, jeśli kwota przeznaczona w ramach dyrektywy transgranicznej na dany rok została wydatkowana. 

Odmowa zwrotu kosztów następuje gdy:

  • za świadczenie, które w Polsce nie jest świadczeniem gwarantowanym, to znaczy nie wymieniono go w koszyku świadczeń gwarantowanych, finansowanych ze środków publicznych
  • zakupionych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych nierefundowanych zgodnie z przepisami polskimi
  • jeśli nie zostały spełnione warunki dotyczące posiadania przez świadczeniobiorcę odpowiednich skierowań, zleceń, bądź recept
  • jeśli świadczeniobiorca nie spełnił wymogów warunkujących jego udział w programie zdrowotnym bądź nie został zakwalifikowany do danego programu lekowego
  • jeśli skorzystano ze świadczeń bez uprzedniej zgody dyrektora oddziału Wojewódzkiego NFZ, choć taka zgoda była wymagana
  • jeśli wnioskujący o zwrot kosztów nie przedstawi dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których wniosek dotyczy
  • jeśli wnioskujący nie udokumentował faktu pokrycia całości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek
  • jeśli wniosek został złożony po obowiązującym terminie

Pomocne instytucje

Krajowy Punkt Kontaktowy to instytucja działająca w każdym państwie członkowskim UE. Do jego zadań należy, m.in. udzielanie informacji i pomocy osobom, które zamierzają albo już skorzystały ze świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w dyrektywie transgranicznej.
Portal KPK dostępny jest ze stron internetowych oddziałów wojewódzkich NFZ.
Więcej informacji dotyczących zasad realizacji praw związanych z leczeniem w innych państwach członkowskich UE, wynikających z dyrektywy transgranicznej można uzyskać w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia.
Źródło:

Ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw. Dz.U. 2014 poz. 1491 (tzw. ustawa transgraniczna, która nowelizuje ustawę zdrowotną)
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Dz.U. 2014 nr 0 poz. 1545.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju. Dz.U. 2014 nr 0 poz. 1538
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Dz.U. 2014 poz. 1551
www.kpk.nfz.gov.pl
www.nfz.gov.pl

Ostatnie publikacje

strony internetowe | lexurio.pl