Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń

Gdzie i na jakich zasadach możemy skorzystać ze świadczeń w ramach NFZ? Jakie kroki należy podjąć zmieniając adres zamieszkania? Jakie dokumenty potwierdzają prawo do świadczeń? Czy specjalistę należy wybrać w swoim rejonie?

Przynależność do Oddziału NFZ Każda osoba uprawniona do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych jest przyporządkowana do oddziału wojewódzkiego NFZ, a przynależność ta zależy od miejsca zamieszkania.

Czasowa zmiana miejsca pobytu nie wiąże się z konieczności zmiany oddziału Funduszu, jeżeli jest to jednak zmiana miejsca zamieszkania na stałe, należy powiadomić o tym płatnika składki.

Płatnikami składek są m.in.:

• dla rolników i ich domowników – KRUS,
• dla pracowników – pracodawca,
• dla bezrobotnych – urząd pracy,
• dla emerytów i rencistów – ZUS lub KRUS,
• dla uczniów i studentów, którzy nie podlegają ubezpieczeniu z innego tytułu lub ukończyli 26 lat – szkoła lub uczelnia wyższa.

Osoby, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, a które:

• prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą,
• ubezpieczyły się dobrowolnie,
• są uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu,

zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego samodzielnie, natomiast wszelkich dodatkowych zgłoszeń oraz aktualizacji dokonują w ZUS.

Jednocześnie przy udzielaniu samych świadczeń nie obowiązuje rejonizacja.
Jakie dokumenty potwierdzają prawo do leczenia w ramach NFZ?Podstawowym sposobem potwierdzenia prawa do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez osoby ubezpieczone, do czasu wydania pacjentom karty ubezpieczenia zdrowotnego, jest elektroniczne potwierdzenie uprawnień pacjenta przez świadczeniodawcę na podstawie numeru PESEL. Jest ono dokonywane w oparciu o ogólnopolski system, uruchomiony przez Narodowy Fundusz Zdrowia, nazwany:
elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ)

Ponadto prawo do świadczeń potwierdza każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne, np.:

dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę:

• druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni),
• aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
• legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy;

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:

• druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne;

dla osoby ubezpieczonej w KRUS:

• zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej);

dla emerytów i rencistów:

• legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ. Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "--", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną kartę EKUZ;
• zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA ),
• aktualny odcinek emerytury lub renty,
• dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy);
  

dla osoby bezrobotnej:

• aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;
  

dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie:

• umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej;
  

dla członka rodziny osoby ubezpieczonej:

• dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA, ZUS ZCZA),
• aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę,
• zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny,
• legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS,
• legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia – dotyczy tylko KRUS,
• w przypadku dzieci uczących się – pomiędzy 18. a 26. rokiem życia – dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt kontynuacji nauki – legitymację szkolną/studencką lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności,
• w przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia – zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.

dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej:

• decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby.

dla osoby nieubezpieczonej, która jest obywatelem polskim i nie ukończyła 18 lat:

• dokument potwierdzający wiek i obywatelstwo tej osoby.
  

dla nieubezpieczonych kobiet znajdujących się w okresie ciąży porodu i połogu, które są obywatelkami polskimi, zamieszkują na terytorium Polski

• dokument potwierdzający obywatelstwo i miejsce zamieszkania kobiety oraz fakt pozostawania w okresie ciąży lub połogu (dokumentem potwierdzającym te ostatnie okoliczności może być zaświadczenie od lekarza o trwającej ciąży lub odpis aktu urodzenia dziecka (na podstawie którego można ustalić termin porodu i tym samym fakt pozostawania kobiety w okresie połogu – czyli okres do 42-go dnia po porodzie)

 

 

dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

• poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP),
• karta EKUZ (lub certyfi kat ją zastępujący) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA.

dla osoby przebywającej na ciągłym zwolnieniu lekarskim:

• zaświadczenia z ZUS informujące o ciągłości zwolnienia. Takie osoby mają prawo do świadczeń do ostatniego dnia zwolnienia.

UWAGA!
Należy pamiętać, iż każda osoba ubezpieczona ma obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, jeśli nie mają oni innego tytułu do ubezpieczenia.


Aktualizacja treści artykułu: 25.10.2013r.