Medycyna ogólna

Zmęczenie w stwardnieniu rozsianym (autor artykułu: prof. Jacek Losy, neurolog)

Publikacja: 29 sierpień 2011 Ostatnia aktualizacja: 30 sierpień 2011
Zmęczenie można zdefiniować jako subiektywnie odczuwany brak energii względnie uczucie wyczerpania. U około 70% chorych na stwardnienie rozsiane, zmęczenie podawane jest jako jeden z trzech dominujących objawów chorobowych, a u części chorych (20-40%) jako główny objaw. Dane te nie są powszechnie znane, a problem zmęczenia w stwardnieniu rozsianym, bardzo istotny dla chorych na SM, często jest niedoceniany przez lekarzy pierwszego kontaktu a nawet specjalistów neurologów.
Zmęczenie może być uogólnione, utrzymujące się przez cały dzień z poprawą następującą po dłuższym wypoczynku lub śnie, a także lokalne (ograniczone), które występuje po wysiłku i mija po krótkim odpoczynku, ograniczając się do określonych partii ciała.

Zmęczenie poza stwardnieniem rozsianym może występować w innych chorobach układu nerwowego lub chorobach dotyczących innych układów, a także okresowo u ludzi zdrowych. Istnieją podobieństwa, a także różnice między zmęczeniem u chorych na stwardnienie rozsiane a zmęczeniem pojawiającym się u osób zdrowych. W obydwu sytuacjach zmęczenie ulega nasileniu pod wpływem stresu, depresji (około 20% pacjentów z SM odczuwających zmęczenie ma depresję), czy też dłużej trwającej aktywności ruchowej. Jest też przeważnie bardziej nasilone w godzinach popołudniowych. Często wiąże się ze zmniejszoną motywacją do działania, utratą cierpliwości i potrzebą wypoczynku. Poprawa następuje zwykle po odpoczynku i śnie.

Cechą wyróżniającą zmęczenie u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest jego znaczny wpływ na codzienną aktywność życiową. Zmęczenie w poważnym stopniu (większym niż u osób zdrowych) utrudnia wykonywanie obowiązków zawodowych, rodzinnych, udział w życiu społecznym.

Charakterystyczną,  wręcz unikalną cecha zmęczenia występującego u chorych z SM, jest pogorszenie występujące pod wpływem ciepła. U chorych z SM dobrze znany jest objaw Usthoffa polegający na wystąpieniu zaburzeń widzenia pod wpływem ciepła (np. gorąca kąpiel, prysznic), względnie wysiłku. Przyczyną pogorszenia w przypadku oddziaływania ciepła jest jego wpływ na przewodnictwo nerwowe w częściowo zdemielinizowanych włóknach nerwowych. Efektem jest wystąpienie bloku przewodnictwa nerwowego w przewężeniach Ranviera. Przeprowadzone badania wykazały wpływ ciepła na nasilenie zmęczenia u 69.92% badanych chorych.

Nasilenie zmęczenia wykazuje korelację ze stopniem niesprawności ruchowej wyrażonej punktacją w skali Kurtzkego. Nie stwierdzono natomiast zależności między zmęczeniem a wiekiem lub płcią chorych na SM. Zmęczenie jest częstsze i bardziej nasilone u chorych z pierwotnie i wtórnie postępującym SM w porównaniu z postacią rzutowo-remisyjną. Wynikać to może z większego stopnia niesprawności ruchowej i bardziej nasilonej depresji w tej postaci choroby. Zmęczenie może poprzedzać rzut choroby lub też być przewlekłe, utrzymując się przez długi okres czasu.

Zmęczenie w stwardnieniu rozsianym może być pierwotne lub wtórne. Pierwotne jest ściśle związane z procesem demielinizacyjnym. Prawdopodobny jest tu udział mechanizmów immunologicznych, w tym cytokin. Zmniejszenie zmęczenia obserwowano równolegle ze zmniejszeniem stężenia interleukiny-1, receptorów dla IL-2 oraz interleukiny-6, podczas gdy brak poprawy wiązał się z niezmienionym stężeniem cytokin. Obszar zmian demielinizacyjnych, ocenianych w badaniu tomografii rezonansu magnetycznego w sekwencji T2, był większy u chorych z SM i zmęczeniem w porównaniu do chorych z SM bez tego objawu. Tak zwane zmęczenie wtórne u pacjentów z SM wiąże się z wpływem przyjmowanych leków, zaburzeniami snu, wpływem depresji, bólu oraz stresu.

Wśród leków, które mogą powodować zmęczenie wymienia się interferony alfa i beta, analgetyki, leki przeciwdrgawkowe, przeciwzapalne, miorelaksacyjne, sedatywne a także obniżające ciśnienie tętnicze.

Z punktu widzenia patofizjologii zmęczenia można wyróżnić komponentę centralną oraz obwodową. Wykazano związek między zmęczeniem u chorych z SM a dysfunkcją kory czołowej i jąder podstawy– badania metabolizmu glukozy z użyciem pozytronowej tomografii emisyjnej. Wpływ na powstawanie zmęczenia mogą też mieć zmiany dotyczące poziomu neurotransmiterów, w tym szlaku serotoninergicznego. Komponenta obwodowa obejmuje między innymi zaburzoną pobudliwość mięśniową.

W ocenie stanu chorych ze zmęczeniem zwraca się uwagę na współistnienie bólu, zaburzeń snu, ewentualnych nowych objawów neurologicznych, dokonuje analizy stanu psychicznego oraz przeprowadza badania celem wykluczenia współistnienia miastenii.

Do oceny stopnia zmęczenia służy szereg skal mających postać wypełnianych przez chorych kwestionariuszy. Jedną z najczęściej stosowanych jest Skala Ciężkości Zmęczenia. Jest ona zwięzła, prosta w użyciu obejmując oceną punktową od 1 do 7 odpowiedzi na pytania o różne aspekty zmęczenia, takie jak: wpływ zmęczenia na aktywność fizyczną, motywację do działania, wpływ wykonywanych ćwiczeń na zmęczenie itp. Inne skale np., Skala Wpływu Zmęczenia badają wpływ zmęczenia na czynności poznawcze, funkcje fizyczne i psychosocjalne.

LECZENIE

W leczeniu zmęczenia stosuje się metody farmakologiczne i niefarmakologiczne. Wśród leków mających zastosowanie w leczeniu zmęczenia można wymienić amantadynę, modafinil oraz pemolinę. Murray i wsp. stosując amantadynę w dawce 100 mg dwa razy dziennie uzyskali znaczną poprawę u 31% chorych z SM. Efektywność stosowania amantadyny została potwierdzona w kolejnych badaniach wykonanych metodą podwójnie ślepej próby, w których amantadyna okazała się skuteczniejsza w stosunku do placebo względnie w stosunku do placebo, a także pemoliny.
 
Badania Weinshenkera i wsp. wykazały niewielką skuteczność pemoliny, choć nie zostało to potwierdzone w kolejnych badaniach. U około 25% pacjentów występowały objawy uboczne w postaci zaburzeń snu, bólów i  zawrotów głowy, nudnoœści. Modafinil stosowany w leczeniu narkolepsji okazał się także skuteczny w łagodzeniu zmęczenia u chorych z SM. Zaleca się dawkę nie wyższą niż 300–400 mg/dobę. Pewną poprawę w leczeniu zmęczenia uzyskano także przy pomocy 4-aminopirydyny, 3–4 diaminopirydyny, a także kwasu acetylosalicylowego. Przy współistnieniu depresji stosuje się leki przeciwdepresyjne, a w razie zaburzeń snu leki nasenne. Poprawę przynosi także kompleksowa rehabilitacja, psychoterapia oraz wsparcie emocjonalne okazywane chorym.
Źródło:
prof. dr hab. Jacek Losy

Ostatnie publikacje